修学旅行事前健康調査

この調査は、修学旅行に参加するための事前の健康調査です。以下の質問にご回答ください。

※は必須項目ですので必ずご回答ください。

２年 A B 組 番　※氏名

１．今までに大きな病気にかかったことがありますか？

ある ない 　※　　（あると答えた方は下へ入力をお願いします。）

病名 　いつ頃

２．現在の健康状態についてご回答ください。※

ア．医療機関にかかっている イ．定期的に医療機関で検査している ウ．医療機関にかかってないが不調である エ．健康である

上問でア．イ．ウと答えた方は病名か症状をご入力ください。

また、イ．と回答された方はどのくらいの期間で検査していますか？

３．以下の症状で該当するものをすべて選んでください。

扁桃炎 頭痛 立ちくらみ 動悸 喘息 慢性虫垂炎 痛む虫歯 生理痛 乗り物酔い

４．アレルギーの有無に回答し、ある場合は食品や対象物をご入力ください。

食物アレルギー ある ない 　※

食品

薬・動物・植物アレルギー ある ない 　※

対象物

５．体育の授業で運動制限のある人は入力してください。

ある ない 　※　（ある方は下に入力してください）

病名

６．持病、その他気になる状態があれば入力してください。

持病、気になる状態 ある ない 　※　（ある方は下に入力してください）

持病、気になる状態